亞東醫院早療家族

     孩子們是從『遊戲』、從『玩』來接觸這個世界的所有事物，而『玩具』是孩子們從『玩』和『真實世界』的中間媒介，因此合適的玩具對孩子發展很重要。玩具不一定要花錢去買，孩子們最好的玩具是家長的陪伴和關心，但是現今的父母親往往忙於工作或家事，沒有足夠的時間陪伴小孩，因此就會買玩具來陪伴小孩。而坊間有許許多多的玩具產品，往往不知如何購買，也怕孩子不喜歡玩，反浪費時間和金錢。因此，以下就以0-3歲的小孩提供一些選擇玩具的建議：

玩具的安全
    建議選擇有「ST安全玩具」、「CE安全玩具」或經濟部標準檢驗局的「合格標識」標誌的玩具，盡量不要選擇太便宜及沒有安全標誌的小玩具。
家長可以全程陪伴寶寶一起玩玩具，除了注意寶寶的安全外，也可以增進親子關係。另外，關於玩具的清潔，除了一般用清水或是曝曬的方式清潔之外，也可以定期使用75%酒精消毒。

玩具的適用年齡
　　
0--6個月
    此階段的孩子動作及行動能力尚未發展成熟，所以適合的玩具是一些可以增進聽覺、視覺或是手部操弄的玩具，例如：聲光玩具、音樂鈴、音樂燈光、遊戲毯或是健力架之類的玩具。讓孩子的眼睛多動、耳朵多聽、手部多動以及腳多踢。

6--18個月
     這階段的孩子開始會坐、會爬、會站以及會走了，所以適合一些可以促進坐姿、爬行、或站立的玩具。例如：彈力大球、滾筒、會移動的玩具、或是遊戲桌…等，可以加強身體軀幹的穩定度。仿間有些標榜可以訓練孩子行走能力的手推車，說明書上大多寫著適用12個月大以上的寶寶。但是不會建議給12個月大的寶寶使用，因為12個月大的寶寶雖然會走，但是還走不穩，很容易將整個身體重心放在推車上，而推車的輪子大多沒有煞車，很容易造成孩子跌倒，撞到地板或是撞到車子相當危險。因此會建議約1歲半的寶寶比較適合這類型的推車，因為1歲半的寶寶走路可以走的比較穩了，身體重心也比較穩定。

18--36個月
  這階段的孩子動作能力較成熟了，漸漸地發展出較具技巧性或較精細的動
作及認知能力。所以適合一些需要技巧性或思考性的玩具，例如：腳行車、益智盒、形狀配對或是拼圖…等。另外，會建議這階段的孩子，可以多從事一些有前庭刺激的活動，來促進動作能力的發展，例如：盪鞦韆、溜滑梯或是搖搖椅…等。

36個月以上
      玩具對於這階段的孩子比較沒有吸引力，對於玩具的玩法常常有自己的想法，比較不會照著玩具的玩法玩。所以常常將玩具拿來摔摔看，敲敲看或是拆開…等等。這階段的孩子可以就比較不屬於在玩玩具，而是有收藏玩具的感覺，例如：機器人、車子或是火車…等。

玩具的玩法

一次只拿一樣玩具給孩子玩
　　媽媽爸爸常常在和孩子玩的時候，會習慣性的搬出一大堆玩具給孩子玩或是要孩子自己去玩具堆中玩。然後就會看到小孩這個玩一下、那個玩一下，每個玩具都玩一下下而已。這樣的玩法容易會讓孩子無法專心的玩一個玩具，因此會建議一次只拿出一樣玩具給孩子玩。孩子如果喜歡玩，他會很認真、很專心的操弄或研究玩具的玩法；如果孩子對於玩具不感興趣的話，可先收起來改天再拿出來讓孩子玩。也可以要求將玩具收拾好後再換另一個玩具，或是媽媽爸爸就幫孩子換一個玩具。這樣的玩玩具方式，可以訓練孩子做事情有開始有結束以及一次只專注一件事情的好習慣。另外，這樣的方式也可以避免孩子很快玩膩玩具的現象。

家長該扮演的角色

　在治療室常見到許多父母親在陪小孩子在玩玩具時，都是在教孩子玩玩具，而不是真的陪孩子玩玩具。也都很心急的教導小孩，這玩具要怎麼玩？或是這個形狀要放在哪裡？或是跟小孩說這裡錯了!那裡錯了﹗似乎期望孩子都會玩治療室的所有玩具，如果有一樣玩具不會玩或是不感興趣就緊張的認為孩子的發展是否有落後或是有哪方面的能力比較弱，想要買更多類似玩具回家加強。就好像學校考試考差了，回家要多練習或補習的態度。這樣陪伴孩子玩玩具的態度，並不是真正的陪孩子玩，反而是會讓孩子有壓力。陪孩子玩玩具該重視的是玩的過程而非玩的結果。

　在玩玩具的過程中，父母親應該協助孩子可以愉快地玩玩具，讓孩子可自由、自在以及主動的玩玩具，這樣才有助於孩子的身心發展。家長該扮演協助者的角色，遇到孩子不會玩時或快放棄時，稍稍地協助他突破困難，反覆操作練習，鼓勵他思考及解決問題，讓孩子在玩玩具的過程獲得愉快感、成就感和自信心。這會比孩子會不會玩這樣的玩具重要。玩具或是遊戲要讓孩子輕鬆自在的玩，並不是拿來給孩子考試之用。在孩子的發展過程中，最重要的不是要買昂貴的玩具或是上知名的課程，而是父母親的陪伴和關心。

    「為什麼孩子總是講不聽，愈叫他，他愈故意！」、「 為什麼別人家的小孩這麼乖巧、有禮貌，我家小孩卻一直出狀況！」…，這是許多父母每天必須面對的困擾。除了希望自己的小孩功課好外，大部分的父母也會期盼自己的孩子乖巧聽話。在思考如何處理問題前，父母必須先知道問題發生的原因。「為什麼小孩會出現偏差行為？」，其可能的原因主要可分為下列幾點：

一、 可能受到生理因素影響：
(一) 疾病因素:父母常以為小孩頑皮、搗蛋、愛作怪，卻忽略孩子有生理異常的可能性。例如，注意力缺陷或過動症的小孩有好動、衝動的傾向，卻經常被誤解為故意搗蛋；有過敏體質的小孩容易產生反應過度、注意力短暫等行為。
(二) 發展遲緩而能力受限制：智能不足的孩子在學習規則上有困難，而容易被誤認為「講?聽」。語言能力發展遲緩的小孩，無法說清楚自己的需要而感到挫折，因此容易發脾氣。
(三) 天生氣質因素：有些小孩天生較好動，有些較文靜；有些生性敏感，有些則遲鈍。氣質並無好壞之分，若能了解孩子的氣質，父母較能夠清楚知道應該以何種方式與小孩相處。
二、 可能受到環境與個體互動因素影響：
(一) 為了吸引大人關注：有時小孩出現偏差行為需要或渴望被大人關注，例如：小明打弟弟，媽媽就會注意他，那小明可能學會用「打人」來引起注意。
(二) 模仿學習而來：孩子經常看到父母或電視人物的講話方式很無禮、大聲的。長久下來耳濡目染，孩子表現出來的說話方式也會是直接頂撞他人、沒有禮貌的，且對此行為會覺得理所當然。
(三) 把問題行為作為一種達到目的的手段：孩子哭鬧著要求要買玩具，許多父母會為了「平息小孩的情緒」、「避免在公共場所丟臉」，立即買玩具，以終止小孩的哭泣。小孩從此學會利用哭鬧、躺在地上吵的方式要玩具。

　　除了了解原因外，處理偏差行為也是考驗父母反應及耐心的一大重點。在處理孩子問題行為時，有下列幾點原則：
一、應先建立良好的親子關係：
     父母可每天安排「親子特別時間」(約30分鐘)，與孩子相處或玩耍。以輕鬆的心情進行，不問任何問題及給指示。目的在於增加親子互信關係，不要讓孩子覺得親子關係只有「管教」，應該要讓他感受到關愛、享受親子互動樂趣。
二、在管教孩子上，你需要他人鼓勵與支持。
　　父母可以多認識有相同問題的家長，或尋求專業人士協助(可協助確認行為問題的原因)。藉由此種方式，父母不但可以向其他家長或專業人士尋求資源協助，也能交換妙招、秘訣及安撫痛苦的經驗，減輕面對問題時的孤單感及壓力。
三、父母必須先以身作則：
     要求孩子守規矩前，先要求自己身體力行。因為當孩子知道你是個「說到，但做不到」的人時，你就無法要求孩子以認真的態度面對你或自己的問題行為。
四、在處理小孩問題行為前，父母需先處理自己的情緒：
     父母必須學會察覺自己的情緒，衡量表達自己情緒是否能帶來建設性的結果。如果適合表達，可直接「對事不對人」的表達自己情緒；如果情境不適合，則最好選擇以間接的方式紓解情緒。待情緒和緩後，再思考解決問題的可能方法。
五、父母需要為孩子的問題行為設定行為規範，制定規範應注意下列原則：
(一) 設定規範之前，必須先教導孩子了解哪些行為是「好行為」及「壞行為」。
(二) 應與小孩共同討論規範的內容，這樣有助於培養小孩的自律及責任感。
(三) 行為規則越具體簡單越好。如果規則太抽象，就很容易產生不同的解釋；反之，具體規則可避免親子雙方因認知不同而發生衝突。
(四) 在情緒平靜的時刻提出你對孩子的行為要求，可以減少親子關係對立。
(五) 父母管教孩子時，態度要「一致！堅定！」。孩子面對改變可能會出現忽略、抗拒等行為，若父母對孩子的管教態度是不一致或執行不徹底，孩子可能認為持續抗拒就可以不必遵守，而「不聽話」就變成一種習慣。
(六) 多去觀察孩子適當的行為，不吝嗇讚美/獎勵他們的努力。若當孩子表現好的時候，給予讚美、適當的鼓勵，會讓孩子更有自信，讓孩子覺得父母親真的了解他，願意表現出更多好的行為。

    注意力是評估「學習行為」的重要面向，深遠地影響孩子訊息處理的深度與學習成果的累積。每個父母都有與孩子的注意力相處經驗，其中很多父母長期與孩子的注意力抗戰，被搞得灰頭土臉，不知是行為治療好？或者有什麼技巧可以教？或是乾脆吃藥好了？實在是一個難解又難纏的習題。

　　目前坊間很多書籍教導父母如何處理孩子的注意力問題，但很少提及如何思考孩子的注意力行為（如：注意力的本質與影響因素），這種狀況就像是武俠小說中的俠客空有招式，缺乏心法，也難將一套武學發揮的淋漓盡致。為了能與孩子的注意力相處，需先瞭解注意力的本質，父母就會慢慢發展出與孩子的注意力問題和平共處的方法。

一、 注意力的本質：
　一提到注意力，大家很快就聯想到目前的當紅炸子雞診斷—「注意力不足過動症」。不過不是被診斷為「注意力不足過動症」的孩子，才有注意力問題，自閉症、腦傷或智能障礙的孩子也可能會注意力不佳。因此以下討論非僅著眼於「注意力不足過動症」，此外，同樣被診斷為「注意力不足過動症」的孩子，也不一定表現出相同的注意力問題，如：有的孩子不注意細節，有的孩子持續力較弱，有的孩子可能是瞬間接受的訊息量較少，可知注意力是個複雜現象。

　在臨床上，心理師會參考研究結果與憑藉臨床經驗，將孩子的注意力表現分成幾個面向：
　　（1）瞬間接受訊息多寡的注意力。
　　（2）注意細節的注意力。
　　（3）找尋目標項的注意力。
　　（4）持續在某一作業的注意力。
　　（5）避免被干擾的注意力。
　　（6）接收視覺、聽覺、觸覺………等訊息媒介的注意力。
　　（7）在認知學習、人際互動、生活自理……等不同領域的注意力。

　因此，當孩子有注意力問題時，要清楚分析孩子在注意力上的弱勢和優勢項目，每個孩子不同，有些孩子是單方面注意力表現不佳，有些孩子可能是多方面注意力均表現不佳。父母可從平時的相處、觀察，或與心理師討論，來瞭解孩子在不同注意力面向上的表現。瞭解孩子的注意力問題後，再來強化孩子的注意力。

二、 如何與孩子的注意力相處？
　　在認識孩子的注意力表現型態後，針對影響的生理因素與環境因素，會有不同的態度和方式來面對與處理。
1. 生理因素：
（1）、若能在生理檢查上發現孩子有異常的生理證據，如：腦部、基因、內分泌、代謝…….等問題，則可以搜尋相關資料，多瞭解孩子可能出現的注意力問題、注意力表現組型與注意力的表現潛能。
（2）、另外，若未發現明顯的生理證據，父母也可從行為觀察和與心理師的討論，來瞭解孩子的注意力問題、注意力表現組型與注意力的表現潛能。
（3）、每個孩子用來學習、互動和體驗生活的注意力潛能不同，父母學習接納孩子的注意力潛能範圍，勝過於要求孩子表現超過於潛能範圍的注意力行為。

2. 環境因素：
（1）、與孩子建立正向的互動關係，這是最重要，也是最佳的增強物，有時大人會過於專注孩子原有的注意力缺陷，而與孩子間呈現緊張關係，反而降低孩子在學習時的注意力表現。
（2）、改善學習環境。如：旁邊沒有干擾物、安靜或一對一的環境。
（3）、調整學習媒介。如：利用圖卡或操作作業來吸引孩子的注意力；在不同專注的媒介之下，練習注意力，如：靜態紙筆作業、演講課程、遊戲等。
（4）、依據孩子的能力，教導適當的注意力技巧。如：看題目固定從左往右看，從上往下看；或是寫注意事項的小筆記；或是別人說話時要注意聽；從短暫專注五分鐘開始，慢慢拉長專注的時間。
（5）、增加自我監控的能力。如：做完題目可以再檢查一次，或常反問自己現在在做什麼、訓練孩子多注意細節。
(6)、家長嘗試調整態度。如:家長告訴自己不要慌亂、不要生氣、不要擔心，需要時間和耐心來增進孩子的注意力；家長須積極了解孩子的注意力問題，以及注意力問題對團體生活和課業學習的影響；家長閱讀坊間有關注意力不足兒童的書籍，能獲得教導時的新點子；家長學習接納孩子的注意力問題；有關他人對孩子注意力不佳行為的反應，不要過度注意與反應；詢問有相同經驗的父母。

三、 結語：
　瞭解孩子的注意力表現是重要的，可讓父母慢慢找到與「它」相處的方法，也可瞭解、分析哪些方法有效。曾經遇到幾個父母都在瞭解後，很有創造力地發展出適合自己孩子的方法。不過無論是要認識，或是要接納，或是要改變「它」，都要讓孩子感受到我們的善意，才能在共創愛的橋樑下，一起面對這個常見，卻難解又難纏的習題。

    台灣生育率逐年下降，生育率全球倒數第一，2006年只有約20萬新生兒誕生，2009年更跌到只有191,310人，生育率也滑落至千分之8.29。隨著嬰兒出生數減少，以及現代家長教育程度提高，讓家長對於孩子的發展及教育投與更多的關心。每一位父母都想給孩子最好的環境、最多的關愛，希望孩子有最好的發展。同樣的，這也是政府以及我們亞東醫院對於兒童照護努力的目標。嬰幼兒期是各方面發展的關鍵時期，如果兒童有發展方面的問題，而且錯失關鍵期的療育，可能會影響孩子的一生。
  
   兒童發展遲緩的發生率約為百分之六至八。大部分發展遲緩的原因未明，目前能找到病因的僅有25％左右，即使找不到病因，只要能早期接受療育，這些兒童仍可以發揮他們最好的潛能；相反地，若未能及早發現與評估且即時接受適當之治療、教育與訓練，其日後生活潛能的發展則可能受到阻礙，甚至因延宕而錯失補救的關鍵時機。
  
   在臺灣，發展遲緩兒童的早期療育工作已逾10年，本院能有機會參與並為這群遲緩兒童及家庭提供服務，深感責任重大，我們一直以提供服務對象需求導向的服務為努力方向，一方面致力強化團隊專業服務知能，期能提昇服務品質與成效，一方面深耕療育內涵及發展配套服務，期能逐步建構完善的醫療資源網絡，以滿足遲緩兒童及其家庭各項醫療復健需求。此外，台北縣幅員廣闊，部分發展遲緩兒童居住於偏遠地區，因交通不便，無法接受療育。因此，本院除了積極參與及配合台北縣政府推動早期療育相關業務外，並接受北縣社會局委託辦理偏遠地區的「早療到宅服務」，由具有醫療背景及瞭解兒童發展的專業人員組成服務團隊，為病況複雜或嚴重程度高，以及罕見疾病的病童進行發展評估及療育。

   早療需要多科整合才能提供完整的效益，所以本院一開始就成立聯合評估門診，節省病童及家屬就醫與照護的時間與金錢。我們一直以善盡社會醫療責任，持續提升醫療品質為宗旨，以及成為民眾首選的醫學中心為願景，更是早療團隊同仁的理念與核心價值，秉持此信念及態度，在團隊合作之下，為發展遲緩兒童提供最好的服務。從剛開始一年評估70多位遲緩兒，到目前每年評估250多位；每月等候評估日數由4周縮短成2周；完成評估日數也由35-40天逐漸縮短為28天，這些努力成果大家有目共睹。
  
   早期療育不只是醫院的工作，更需要家長的配合。如果能有家長們早一點的關心，就能及早發現問題，轉介給專業人員診療，讓這些發展遲緩兒童得到更好的療育和照護，幫助他們發揮潛能。

早療家族大會，九歌劇團兒童故事劇『擁抱』的表演，帶動現埸遲緩兒及父母親互擁，相當溫馨感動。

何謂專注力

　　專注力，或稱注意力，是指「知覺或感官維持在特定事物上，不受其他刺激而轉移，以及思想流程不受外界干擾的能力」。在嬰幼兒時期，本來維持注意力時間就是短暫的，但如果他們總是玩東西的持續時間很短暫，對刺激的反應太過強烈，則需要觀察在腦部發展逐漸成熟的兒童期之後，是否仍然專注力不足，行為抑制有困難，甚至學習落後，只會不恰當的自顧自地玩耍，到了幼稚園或小學還是跟不上學習進度。
　　
過動現象會有哪些表現？
　　過動症與注意力缺損的壞處，包括影響孩子的行為抑制力，讓他沒有辦法克制衝動去等候，想到要做什麼說什麼立刻要進行無法延後，並且會在各種場合出現不恰當的行為（就是「衝動」的這項核心症狀）。還有造成孩子容易分心、持續專注力有困難，到後來可能會刻意逃避需要持續專注力的任務（就是「注意力缺損」的核心症狀）。另外還有活動量大，動來動去自我控制力不佳、話太多，不斷發出怪聲音情形（就是「過動」的這項核心症狀）。過動兒的成因則是多重的，包括體質、環境因子、腦內的活動功能等等，都與他們的行為抑制困難與尋求新奇有關，而產生形形色色的過動症表現。

  過動現象需要何時，及如何接受專業評量？
    包括學校的評鑑觀察，專業的診斷評估，或是其他人的建議，往往是讓家長開始帶子女來尋求診斷的第一步。值得注意的是，過動或注意力缺損現象，一般是在兩種以上場合，都頻繁的出現，才會是符合過動症。假如孩子在班上乖得像貓一樣，下課也很配合同學，卻只有在家中，或只有在祖父母面前，才會為所欲為沒有節制，則較可能是教養規則的問題，不盡然是過動現象造成的。在我們門診的眾多經驗中，若是來自親友師長，有很多人提醒家長，「孩子好像太過動了」，則建議帶到醫院接受評估，由專業判斷是否有過動現象以外的其他狀況。

  情緒障礙也會在一般的孩子出現嗎？
　　根據研究，如果兄弟姊妹當中有一人是過動兒，則另外一位手足，約有四分之一到三分之一的機率也是過動症。但若是常受到家中的過動兒，整天干擾他們做功課、看電視或活動，動不動惹他們生氣，則沒有過動現象的手足，也是會對此有強烈情緒反應。
　　情緒障礙所見，除了孩子不能適切的延遲滿足，要的東西沒要到就亂發脾氣外，可能還見到隨便表達出憤怒、破壞東西、或是對成人對小朋友任意動手，情緒堅持度特別高，對於要玩要做的事情不被滿足就會當場大哭大鬧，讓家長難堪。這些情緒也常常藉著體力，還有身體官能傳達出來，如果提供適當的發洩管道，包括療育過程中的物理治療活動，透過肌肉活動發洩精力，遊戲治療與認知治療，透過轉移注意力的活動，協助表達與抒解情緒。
　　
過動現象的藥物治療方式
　　過動症的藥物治療，一般包括改善專注力、控制衝動性與過動行為兩部分。常用藥物是大家耳熟能詳的利他能（商品名Ritalin）、專思達（商品名Concerta）、思銳（商品名Strattera）等，作用機制是促進大腦活化及篩選重要與不重要訊息的功能，抑制行為的衝動性。關於藥物的適用狀況、副作用影響，以及到底孩子藥物需要使用多久，則建議經過醫師評估，使用藥物後觀察行為改善情況，治療也要配合其他非藥物模式進行。
　　
療育治療可以給予的幫助
　　孩子難以安定，會造成專心一致的困難。如果排除了智能障礙的學習因素外，其他影響學習的問題包括了注意力分散、好動、以及知覺能力不穩定，例如身體感、觸覺、聽覺，都可能因不協調導致影響孩子學習專注度及書寫等動作穩定度。療育過程包括認知治療、職能治療、物理治療等項目，可以藉由訓練提升孩子對身體的自我控制力，減輕相關的過動衝動症狀，讓家長能透過各種方式協助孩子順利成長！

　　許多家長或教師，禁止孩子們在家中或課堂吵鬧，仍然無法管理孩子，也常在做正事中間，被孩子的噪音或過動現象干擾，而視自己沒有能力管好小孩，則建議可以設定某些訊息，用以提醒孩子，例如玩具用的槌子，鐘聲、鈴鐺，同時去瞭解孩子處理事情的步驟，提醒孩子注意力轉移到下一件事之前，先將前一件事處理完畢。孩子可以在療育過程中，由其他較進步的孩子身上，學到提升自我控制力。家長也可以在觀察治療室中老師對孩子的指令與管理方法，學到有效控制孩子行為的方式。